1. 医保查询：用户可以通过平台查询自己的医保信息，包括个人账户余额、缴费记录、参保情况等。

　　2. 医保报销：用户可以通过平台提交医保报销申请，选择医院、科室、医生和药品等信息，快速获得报销结果。

　　2. 多方资源整合：该平台整合了政府、医院、保险公司和个人等多方资源，为用户提供全面、高效的医疗保障服务。

　　3. 便捷高效：用户可以通过手机、电脑等多种终端使用该平台，实现在线查询、报销、预约、结算等多项便捷服务。

　　湖北省医疗保障信息平台已经在湖北省范围内广泛应用，取得了显著的效果。该平台有效解决了医保查询、报销、预约、杏彩平台官网结算等方面的难点问题，提高了医疗保障服务的便捷性和效率性，为广大群众带来了实实在在的福利。

　　未来，湖北省医疗保障信息平台将进一步完善功能，提高服务质量，为广大群众提供更好的医疗保障服务。同时，该平台也将成为其他省份医疗保障信息平台建设的有益借鉴和参考。

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《湖北省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）及《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）等文件精神，推动建立更加公平适度的门诊医疗保障待遇机制，切实减轻群众医疗费用负担，进一步提高全省门诊特殊疾病、门诊慢性病（以下简称门诊慢特病）保障水平，现就有关事项通知如下。

　　建立全省统一的门诊慢特病保障制度，将长期或终身需在门诊治疗的常见病、多发病、重大疾病纳入门诊慢特病保障范围。各地要做好门诊慢特病与普通门诊统筹等制度的有效衔接，推动由病种保障向费用保障过渡，提升制度的均衡性和可及性。

　　（一）适用对象。适用于全省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）、城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）的全体参保人员。

　　（二）基本原则。坚持保障基本，合理确定纳入规范管理的病种范围和保障水平。坚持统一规范，做好政策调整前后待遇顺畅衔接，确保平稳过渡。坚持协同联动，做好门诊慢特病政策与职工医保普通门诊统筹、个人账户、居民医保普通门诊统筹、国家医保谈判药品政策的有效衔接，并实行动态管理。

　　（四）决策权限。省医疗保障行政管理部门在国家规定范围内制定门诊慢特病病种目录、复审期限、准入标准等政策，并实行动态调整。各市（州）负责制订实施办法，并负责组织实施工作。各县（市、区）按照省、市（州）政策执行，不得自行制订相关政策。

　　（一）基本病种。全省执行统一的《湖北省基本医疗保险门诊慢特病病种目录》（见附件1，以下简称《病种目录》）《湖北省基本医疗保险门诊慢特病准入标准》（见附件2，以下简称《准入标准》）。门诊慢特病分为门诊特殊疾病和门诊慢性病。

　　1.门诊特殊疾病。包括恶性肿瘤门诊治疗、慢性肾功能衰竭透析、器官移植抗排异治疗、重性精神病、血友病、苯丙酮尿症、地中海贫血、结核病、孤独症、生长激素缺乏症、肝豆状核变性等疾病。

　　2.门诊慢性病。包括慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、糖尿病、再生障碍性贫血、高血压、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、冠心病、重症肌无力、强直性脊柱炎、脑血管病后遗症、肺源性心脏病、系统性硬化病、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、支气管哮喘、癫痫、脑瘫、慢性阻塞性肺疾病、特发性肺间质纤维化、阿尔兹海默病、甲状腺功能异常、慢性心力衰竭，以及心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架植入术后等疾病。

　　（二）保障范围。纳入门诊慢特病保障范围的药品、检查、检验、治疗、医用材料，严格按照国家及省药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准有关规定执行。所使用的药品、诊疗项目、医用材料必须与门诊慢特病病种的临床诊疗规范相符，不相符的费用不得纳入门诊慢特病支付范围。不得以定额划入个人账户的形式支付门诊慢特病待遇。门诊慢特病医疗费用经基本医疗保险报销后，个人自付费用纳入职工大额医疗费用补助、城乡居民大病保险和医疗救助保障范围。

　　（三）待遇水平。各市州要统筹考虑医保基金承受能力和疾病诊疗需要，科学合理确定门诊慢特病的待遇水平，门诊特殊疾病参照住院管理确定待遇支付政策，门诊慢性病按病种设置待遇水平。

　　2.支付比例。门诊特殊疾病统筹基金支付比例由各市（州）根据本地实际，按不低于统筹地区住院统筹基金支付比例制定具体标准；门诊慢性病统筹基金支付比例原则上职工医保不低于70%，居民医保不低于50%。

　　3.最高支付限额。门诊特殊疾病不单独设置年度支付限额，按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；门诊慢性病按病种设置年度最高支付限额，全省分三档，同一档内各统筹地区门诊慢性病最高支付限额相对持平。

　　门诊慢特病年度最高支付限额仅限于当年使用，不得结转累加到次年。年度内新增门诊慢特病病种限额标准按全年执行。

　　对同时患有多个门诊慢特病的：（1）多个病种均为门诊特殊疾病的，累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额执行；（2）多个病种均为门诊慢性病的，在待遇水平最高病种限额的基础上，适当增加支付限额，原则上不超过其他一个病种限额标准的50%；（3）多个病种同时包括门诊特殊疾病、门诊慢性病的，门诊特殊疾病累计按照统筹地区基本医疗保险统筹基金最高支付限额执行，患一种门诊慢性病的按该病种最高支付限额执行，同时患有多个门诊慢性病的按照前述（2）执行。

　　制定全省统一的门诊慢特病经办管理服务规程，各市（州）医保经办机构要规范经办流程，做好资格认定、就医管理、复审管理、费用结算等工作，在把好入口关的同时为参保人员提供快捷、便利的服务。

　　（一）资格认定。诊断明确、可以直接认定的病种可实行备案管理；不能直接认定、需要专家鉴定的，实行准入管理。各市（州）要建立本统筹地区门诊慢特病鉴定专家库。经当地规定的门诊慢特病认定机构认定后，纳入门诊慢特病保障范围。鼓励积极探索网上申请、鉴定、审核模式。

　　（二）就医管理。门诊慢特病就医购药实行定点管理。门诊慢特病定点医疗机构、定点零售药店和责任医师在全省范围内互认。各地要加强协议管理，各统筹地区经办机构要与确定的门诊慢特病定点医药机构签订协议，在协议中明确门诊慢特病定点医药机构和责任医师的义务与违约责任。

　　（三）复审管理。各市（州）要建立动态管理机制。参保人应在复审期限截止前6个月内申请复审，复审期间仍按原病种继续享受相应待遇。未在规定时间内提出复审申请的，复审期限截止后不再继续享受相应待遇。复审流程与申请流程一致。复审结果确定后，按照复审结果执行。

　　（四）费用结算。参保患者在定点医药机构进行门诊慢特病治疗、购药的，由定点医药机构与参保患者进行直接结算，参保患者只需按规定支付应由个人自负的医疗费用，其他费用由医保经办机构与定点医药机构进行结算。鼓励各地积极探索，对门诊慢特病实行按人头、按病种等多种结算方式。

　　（五）异地就医。门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等有关政策。省内异地直接结算时执行全省统一的基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。跨省异地直接结算时执行就医地规定的支付范围及有关规定。

　　（六）转移接续。参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，本通知下发之后取得的门诊慢特病待遇享受资格实行互认，已取得享受资格的参保人员不需再次进行申请、鉴定、审核即可直接按转入地规定继续享受门诊慢特病待遇。本通知下发之前取得享受资格的，是否需要重新鉴定，由各市（州）自行确定。

　　（一）做好门诊慢特病和原门诊特殊慢性病政策的衔接。对已取得《病种目录》内病种资格的参保患者，不需再次申请，直接继续享受该病种待遇。超出《病种目录》的病种终止执行，原已享受该病种待遇的参保患者继续保留资格，逐步消化退出。门诊慢特病异地就医对超出《病种目录》的病种不支持直接结算，原已享受该病种待遇的参保患者发生异地就医医疗费用的，凭有关资料到参保地医保经办机构办理手工（零星）报销。

　　（二）做好门诊慢特病和普通门诊统筹及城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障的政策衔接。普通门诊统筹、门诊慢特病费用不相互挤占，可分别享受待遇，不能重复享受待遇。未达到门诊慢特病规定标准的高血压、糖尿病参保患者的门诊用药，职工医保参保人员通过普通门诊统筹和个人账户给予保障，居民医保参保人员纳入城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障。

　　（三）做好门诊慢特病和国家医保谈判药品的政策衔接。享受门诊慢特病待遇的参保人员使用湖北省“单独支付”药品的，按“单独支付”药品相关政策执行，其他费用纳入门诊慢特病管理。

　　各市（州）医保部门要强化医保经办机构、定点医药机构在门诊慢特病资格认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强日常管理和监督检查，引导医保经办机构、医药机构优化内部管理，创新服务模式。

　　（一）严格评审管理。对鉴定中弄虚作假的专家，取消门诊慢特病鉴定专家资格，并根据医保服务医生管理有关规定处理；对鉴定中以权谋私的工作人员或以欺诈、伪造证明材料以及其他手段骗取门诊慢特病待遇的参保患者，按《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

　　（二）加强费用审核。各市（州）要加强门诊慢特病的医疗费用审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。监督各定点医疗机构严格执行临床诊疗规范和医疗保险相关规定，提高医疗保险基金使用效率。对超范围诊疗用药等不合理费用，在结算时予以扣减，并按协议规定予以处罚。

　　（三）规范医药服务。门诊慢特病定点医药机构应要严格执行医保政策和服务协议规定，合理诊疗、合理用药，严禁超剂量、超范围开具处方等违规行为。同时，要为参保人员妥善保存病历、处方、购药记录等资料，做到诊疗、处方、交易、配送可追溯、可监管。

　　（四）严查违规行为。对违反门诊慢特病待遇保障管理政策规定，套取骗取医保基金的，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理；构成犯罪的，移交司法机关处理。

　　（一）加强组织领导。各市（州）医疗保障部门要高度重视，把落实好门诊慢特病保障制度作为贯彻落实党的二十大精神，着力解决人民群众急难愁盼问题的重要举措，切实加强组织领导，做好门诊慢特病政策的调整，确保平稳过渡。各市（州）要统筹考虑既往病种保障水平、医保基金可承受能力和临床诊疗需要，在认真测算的基础上，科学合理确定各病种待遇水平。要主动研究、妥善处理好政策执行过程中出现的各类问题，遇重大事项要及时向省局报告。本通知下发后，各市（州）要抓紧制定实施办法，明确具体待遇水平，于2023年6月30日前报省医疗保障局备案杏彩体育，确保7月1日前启动实施。

　　（二）精心组织实施。各地要加大对医保部门经办人员、医疗机构人员的培训力度，确保参保群众按规定及时享受门诊慢特病待遇。不断优化服务方式，创新服务举措，进一步提升医保经办管理服务精细化水平。同时，要统筹考虑专家评审等必要的费用支出，足额安排经费预算。

　　（三）强化宣传引导。各市（州）要加强宣传引导，多种渠道、多种方式做好政策解读工作，及时回应参保群众关切，合理引导社会预期杏彩体育，营造良好的改革氛围，推动门诊慢特病政策顺利实施。

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